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Nombre:

Denominación social de la empresa o despacho a la que presta sus servicios profesionales:

Cargo que Ocupa:

Domicilio:

Teléfono y fax y correo electrónico:

Universidad en donde cursó sus estudios:

Fecha de recepción profesional y numero de cédula:

Especialidad o áreas del derecho de mayor interés:

Domicilio particular:

Teléfono particular:

Domicilio particular:

Día de Cumpleaños:

Nombre de la Esposa:

Nombre de los hijos y edad de cada uno de ellos: